完整就诊表单

 

以下为国内目前网上最完整的中医就诊表单。请你务必仔细阅读 、填写以便我们为你准确诊断,并确保良好的疗效。

 

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性别: 男或女 

婚姻状况: 已婚或未婚 

有无小孩: 有或无 

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高度:  

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病史: 多少年或多少月

 

T --  你的主病

    阳痿

    早泄  

    前列腺炎

    不育症

    非淋菌性尿路感染

    病毒性疱疹

    淋菌性尿道炎

    其它性传染病

    龟头炎

    精囊炎

    附睾炎

    前列腺增生

    隐睾症

 

你的男性病症状

    早泄,仅几秒

    早泄,仅1到2分钟

    早泄,仅2到5分钟

    早泄,仅5到10分钟

    性功能减退

    勃起缓慢

    勃起无力

    不能成功插入

    白天遗精

    晚上遗精

    性欲淡漠

    手淫频繁1到2年

    手淫频繁2到4年

    手淫频繁时间超过4年

    一侧睾丸疼痛 

    双侧睾丸疼痛

    附睾有硬结压痛

    阴囊肿大

    阴囊湿冷

    阴囊瘙痒

    阴囊湿热 

    阴部异味重

    阴囊水肿

    会阴部疼痛

    尿道内烧灼感

    尿道内刺疼

    龟头红肿

    包皮内可见豆腐渣状物

    龟头上可见小红点

    龟头上有小水泡糜烂

    器官上有疣体增生

    小便浑浊

    用力大便尿道口有炎性分泌物

    早上起床尿道口有炎性分泌物

    肛门坠胀

    精索静脉曲张

    腰痛

    小腹疼痛

    性功能亢进 

    精液清稀量少

    精液发黄

    血精

    结婚已超过三年从未使爱人怀孕

    勃起不足10厘米

    腹股沟内侧疼痛

 

 

关于你的其它症状,部份与你的病情无关的症状,你可跳过:

 

A -- :

      头痛

   头部胀痛

   头部刺痛

   头部疼痛有冷感

   头痛有烧灼感

   头重如裏

   前额痛

   巅顶痛

   头部左侧疼痛

   后头部疼痛

   头部右侧疼痛

   头部隐隐作痛

   头部有空痛感

   严重脱发

   轻度脱发

   脱发并秃顶

   头皮瘙痒伴脱屑

   脱发伴头皮油腻

   头发稀疏、干燥、易脱落

   脱发、秃顶与头皮干燥

   部份头变得灰白

   部份头发变白

 

B -- 双目:

       视物不清

    眼睛充血

    眼睑红肿

    双目黄染

    眼睑肿胀伴面部浮肿

    头晕如乘舟车或眼冒金星

    眼睑灰白

    双目痒感重

    双目痒感轻

    眼睛畏光

    双目流泪

    目眵较多

    轻度眼睛疼痛

    重度眼睛疼痛

    晚上双目发昏

    双眼前常见许多黑色小点

    眼睛疾患每遭风加重

 

C -- :

      耳鸣如蝉鸣

    耳命如蛙鸣

    耳鸣如闻潮声

    双耳耳鸣

    用手按压耳部能减轻或停止耳鸣

    用手按耳不能减轻或停止耳鸣

    听力减退

    听力减退逐步加重 

    突然听力消失

    耳窍如闭

 

D -- 面部:

      面部通红

    两颧部发红如妆

    面白浮肿

    面部苍白消瘦

    面部苍白  

    面部轻度发黄、干燥而无光泽

    面部有青色

    两眼眶下发黑

    面部浮肿

    脸大而圆

 

E -- :

      鼻部肿痛

    双鼻流鼻涕

    鼻内分泌物清稀

    喷嚏频作

    鼻内分泌物黄稠

    鼻内发痒

    鼻窍有阻塞感

    嗅觉力减退

 

F -- 口、唇、牙龈:

    口内有苦味

    口内有酸味

    口内发甜

    口内有辛辣味

    口内有咸味

    口中粘腻感

    口淡无味

    口唇苍白

    口唇深红而干

    口唇鲜红

    口唇青紫

    口唇发干

    口唇肿痛

   牙龈苍白

   牙龈肿痛

 

G -- 舌:

    舌体轻度发红

    舌体轻度苍白

    舌体深红 

    舌体紫红

    舌体胖大

    舌体瘦小

    舌面有裂纹  

    两舌边有齿印

    舌体轻度强直

    舌体颤抖

    舌体歪斜

    舌体红肿疼痛

    舌体麻木

    我每天要刷舌苔

    我从不刷舌苔

    舌苔厚

    舌苔薄

    舌体润泽

    舌苔干

    部分舌苔剥落如地图 

    薄白舌苔

   白厚舌苔

   白腻舌苔

    薄黄苔

    黄厚苔

    黄腻苔

    黄燥苔

    舌苔灰色

    舌苔发黑

 

H -- 颈项与咽喉:

    颈项强直

    颈项软弱无力

    颈部有瘰疬(淋巴结肿大)、瘿瘤(大脖子)

    曲颈则痛

    颈项疼痛

    喉头发痒

    咽干

    咽肿痛

    咽喉经常发炎

    每遇风热则咽痛复发

    每遇风寒则咽痛复发 

    咽痒而咳

    咽干痰少

    咳吐稀白痰

    咳吐黄稠痰

 

I -- 胸:

   胸闷 

    短气

    胸闷而多叹息 

    轻度心慌

    重度心慌

    心内刺痛感 

    右胁肝区有胀闷不适感

   自觉有轻度心脏问题 

   自觉有严重心脏问题

    胸闷而痰多

    胸闷欲吐

 

J -- :

      胃痛

    胃胀

    胃痛有烧灼感

    胃有冷痛感 

    胃有收缩感

    胃痛但喜温、喜热饮

    胃痛但喜冷饮

    胃痛喜按

    胃痛拒按

    嗳气频作

    打嗝频作

    欲吐

    胃有下坠感

    嗳气有腐臭味

    嗳气伴口中臭味

   下腹疼痛

    下腹胀痛

    左下腹疼痛

    右下腹疼痛

    下腹疼痛喜温喜按

    下腹隐隐作痛

    下腹疼痛较剧

    腹胀并见腹壁青筋暴露

    有腹水

    可闻肠鸣

    矢气频传

    有疝气

 

K -- 背部:

    背痛伴曲伸皆痛

    肩背酸痛

    腰痛放射至大腿

    因摔、击伤或负重引起腰痛

    腰部隐痛

    左肾区疼痛

    右肾区疼痛

    背部有冷感

 

L -- 四肢与全身:

    四肢强直

    周身疼痛

    周身肌肉痉挛

    周身筋紧而痉挛

    关节疼痛游走

   周身有沉重感

    手臂关节肿痛

    双腿关节肿痛

    下肢浮肿

    周身浮肿

    周身皮肤干燥发痒

    皮肤如蛇鳞 

    皮肤黄染 

    四肢麻木

    偏瘫

 

M -- 寒热:

    畏寒伴四肢发凉

    下午或晚上手心、脚心发热

    长期低热

 

N -- 出汗

    白天汗多

    晚上汗多

    身体半边汗出

 

O -- 睡眠:

    失眠

    多梦

    睡眠质量差

    每天睡眠57小时

    每天睡眠79小时

    每天睡眠911小时

    每天睡眠1117小时

    晚上眠中易醒

 

P -- 口渴:

    口渴喜饮

    渴而不喜饮

    喜冷饮

    喜热饮

    每日饮水2斤到4

    每日饮水4斤到8

    每日饮水8斤到16

    每周饮用少许白酒或啤酒

    每周饮用一些白酒或啤酒

    每周饮用大量白酒或啤酒

 

Q -- 胃口:

    胃口较差

    厌食

    饮食量大、易饥

    饮食量大、易饥而大便稀

    饥不欲食

    经常吃冷的食物

    经常饮用冷的饮料、酒类、牛奶等

    经常吃快餐

    饮食无规律

 

R -- 小便

    白天尿频

    尿急

    小便白

    小便黄

    小便深黄

    小便疼痛

    夜尿频繁

    白天小便35

    白天小便510

    晚上上床后无夜尿

    夜尿12

    夜尿24

    小便味浓

    小便味淡